Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 1401 Административный регламент
Форма заявления
Кому: ___________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления города Барнаула)
_________________________________________
_________________________________________
От кого: ________________________________
(наименование и адрес, реквизиты
юридического лица, ИП)
_________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
физического лица, осуществившего
_________________________________________
строительство или реконструкцию
_________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия,
номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
адрес, телефон, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
заявление
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию индивидуального жилого
дома, расположенного на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
(город/поселок; улица, номер дома)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов
___________________________________________________________________________
на жилой дом, на земельный участок)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________ на _____ листах.
2. Выписка из технического паспорта индивидуального жилого дома на
_____ листах.
Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:
| Наименование показателя |
Единица измерения |
По разрешению на строительство |
Фактически |
| I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем - всего: |
куб. м |
|
|
| в том числе надземной части |
куб. м |
|
|
| Общая площадь |
кв. м |
|
|
| Площадь встроено-пристроенных помещений |
кв. м |
|
|
| Количество зданий |
штук |
|
|
| II. Объекты жилищного строительства |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд, террас) |
кв. м |
|
|
| Количество этажей |
штук |
|
|
| Количество секций |
секций |
|
|
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд, террас) |
кв. м |
|
|
| Материал фундамента |
- |
|
|
| Материал стен |
- |
|
|
| Материал перекрытий |
- |
|
|
| Материал кровли |
- |
|
|
| III. Стоимость строительства |
| Стоимость строительства объекта, всего: |
тыс. рублей |
|
|
| в том числе строительно-монтажные работы |
тыс. рублей |
|
|
Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии лица,
принимающего документы):
"____" ________________ 20____ г. ____________ _________________________
(подпись (Ф.И.О. (последнее - при
заявителя) наличии))
Расписка в получении документов N ______, получил _______________________,
(подпись заявителя)
предоставлены на приеме "____" ______________________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, принявшего заявление)
______________________________________________ _____________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
РАСПИСКА
в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи
постановления о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию индивидуального
жилого дома
"____" _________ 20__ г. вход. N________
| N
п/п |
Наименование документа, дата, номер |
Количество экземпляров |
Наличие копии документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы согласно перечню принял:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись лица, принявшего заявление)
Расписку получил(а):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись заявителя)