Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 1401 Административный регламент
Форма заявления
Кому: ___________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления города Барнаула)
_________________________________________
_________________________________________
От кого: ________________________________
(наименование и адрес, реквизиты
юридического лица, ИП)
_________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
физического лица, планирующего
осуществлять
_________________________________________
строительство или реконструкцию
_________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия,
номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
адрес, телефон, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
заявление
Прошу выдать (продлить) разрешение на строительство/реконструкцию
(нужное подчеркнуть) индивидуального жилого дома на земельном участке по
адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Земельный участок, предполагаемый для строительства (реконструкции)
индивидуального жилого дома, площадью _________ кв. м принадлежит заявителю
на праве___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственности, аренды, бессрочного пользования)
Краткие проектные характеристики планируемого к строительству
(реконструкции) индивидуального жилого дома:
1. Площадь застройки индивидуального жилого дома ___________________ кв. м;
2. Этажность ______этаж(ей).
Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии лица,
принимающего документы):
"__" ___________ 20___ г. ___________________ ____________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при
наличии))
Расписка в получении документов N ____, получил __________________________,
(подпись заявителя)
предоставлены на приеме "____" ______________________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, принявшего заявление)
___________________________________________________ ____________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
РАСПИСКА
в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи
постановления о выдаче разрешения на строительство
индивидуального жилого дома
"____" _________ 20__ г. вход. N________
| N
п/п |
Наименование документа,
дата, номер |
Количество экземпляров |
Наличие копии документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы согласно перечню принял:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись лица, принявшего заявление)
Расписку получил(а):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись заявителя)