Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 2200 Порядок

                                       Главе Администрации города Рубцовска
                                       Алтайского края
                                       Д.З.Фельдману
                                       от__________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя,
                                                    представителя)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       дата рождения ______________________
                                       адрес регистрации __________________
                                       ____________________________________
                                       документ, удостоверяющий личность
                                       _________: серия ______ номер_______
                                       ____________________________________
                                               (кем и когда выдан)
                                       ____________________________________
                                       контактный телефон _________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   оказать   мне   единовременную   денежную  выплату  в  связи  с
подтоплением  грунтовыми  водами  жилого  помещения выше уровня пола внутри
помещения   (за   исключением   погребов,  цокольных  этажей  и  подвальных
помещений)  или  земельного  участка  выше  уровня  земли  (за  исключением
подтопленных  жилых  помещений,  цокольных  этажей,  погребов  и подвальных
помещений) (ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу: Алтайский край,
г. Рубцовск, ул. _____________________.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я   уведомлен   о   том,   что   для   рассмотрения  данного  заявления
Администрацией  города Рубцовска Алтайского края будут запрошены письменные
сведения  в  органах,  уполномоченных на выдачу сведений о правах на объект
недвижимости, и даю на это согласие.
    Денежные средства прошу перечислить на расчетный счет
N _________________________________________________________________________
       (с указанием наименования и реквизитов кредитной организации)
___________________________________________________________________________
"___" ___________ 2017 г.              ________________ (подпись заявителя)
-------------------------------ЛИНИЯ ОТРЕЗА--------------------------------
                                  РАСПИСКА
       в получении копий документов при приеме заявления на оказание
 единовременной денежной выплаты в связи с подтоплением грунтовыми водами с
                            14 апреля 2017 года
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _____________ 2017 г.    ___________     ___________________________
                                 (подпись)         (расшифровка подписи)