Приложение к Решению от 16.12.2016 г № 726

                                     Председателю  Комитета  по  социальной
                                     поддержке населения города Барнаула
                                     от ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     дата рождения ________________________
                                     адрес ________________________________
                                     паспорт, серия ____ N ________________
                                     кем выдан ____________________________
                                     дата выдачи _______ телефон __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить денежную компенсацию по оплате жилищно-коммунальных
услуг ________________,  оказываемых ______________________________________
                                           (наименование организации)
на жилое помещение, расположенное по адресу:_______________________________
    У меня и членов моей семьи имеются льготы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Категория льготы

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копии документов, удостоверяющих личность, _____ шт.
2. Копии документов, подтверждающих право собственности на жилое
помещение (копия договора социального найма или найма специализированного
жилого помещения), ______ шт.
3. Выписка из домовой книги _____ шт.
4. Выписка из лицевого счета _____ шт.
5. Данные лицевого счета в кредитной организации для получения денежной
компенсации по оплате жилищно-коммунальных услуг _____ шт.
N почтового отделения _____________________
Я обязуюсь в течение 10 дней извещать комитет по социальной поддержке
населения города Барнаула об утрате (приобретении) права собственности
(пользования) жилым помещением, изменении данных лицевых счетов в кредитных
организациях, изменении лицевых счетов жилого помещения и предоставлять
копии соответствующих документов.
В случае обнаружения излишне выплаченных сумм денежной компенсации не
возражаю о зачете данной суммы в счет денежной компенсации за следующий
период, при невозможности данного зачета (изменения законодательства,
адреса проживания и т.п.) обязуюсь погасить сумму переплаты в бюджет
города. ____________________ (подпись)
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Персональные данные предоставляются для обработки с целью
предоставления денежной компенсации.
Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего
согласия в течение всего срока предоставления денежной компенсации.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
оказания мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия
персональные данные подлежат уничтожению.
За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них
сведений несу ответственность.
"___" ____________ 20___ г. ___________________
(дата) (подпись)
Документы _____________________ принял ________________________________
(Ф.И.О. заявителя) (Ф.И.О., должность
специалиста Комитета)
"___" ____________ 20___ г.