Приложение к Решению от 16.12.2016 г № 730
Председателю комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________
___________________________________
(год и дата рождения)
домашний адрес: ___________________
___________________________________
телефон: __________________________
Паспорт ___________________________
(серия, номер,
___________________________________
когда и кем выдан)
Заявление
Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность ___________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности)
пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии (нужное подчеркнуть) и
ежемесячно перечислять ее на лицевой счет N _______________________________
в ________________________________________________________________________.
(наименование банка)
С условиями назначения и выплаты пенсии за выслугу лет, ежемесячной
доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен(а).
Обязуюсь уведомить в 5-дневный срок комитет по социальной поддержке
населения города Барнаула о возникновении обстоятельств, указанных в пункте
5.1, подпункте "в" пункта 5.2 Положения о порядке назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы
города Барнаула, ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности в органах государственной власти и
управления города Барнаула.
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Персональные данные предоставляются для обработки с целью назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии.
Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего
согласия в течение всего срока предоставления пенсии за выслугу лет,
доплаты к пенсии.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
оказания мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия
персональные данные подлежат уничтожению.
За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них
сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты обязуюсь
погасить.
Дата ______________ 20__ г. Подпись заявителя ______________
Документы приняты:
Дата ______________ 20__ г. Регистрационный N ______________
Специалист ________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы для назначения и выплаты пенсии за выслугу лет,
ежемесячной доплаты к пенсии приняты от ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г.
Регистрационный N ___________ Специалист ____________________________