Приложение к Приказу от 19.11.2012 г № 1023
Регистрационный номер: ЛО-22-01-__________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Главное управление Алтайского
края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
┌───┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического лица; │ │
│ │фамилия, имя и отчество (в│ │
│ │случае, если имеется)│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование│ │
│ │юридического лица; │ │
│ │данные документа,│ │
│ │удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование│ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения│ │
│ │юридического лица / адрес│ │
│ │места жительства│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления│1. Адрес места осуществления (с│
│ │деятельности с указанием│указанием почтового индекса) __________│
│ │перечня заявляемых работ│_______________________________________│
│ │(услуг) │Перечень работ, услуг _________________│
│ │ │_______________________________________│
│ │ │2. │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ОГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа,│Выдан _________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в│Дата внесения сведений ________________│
│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном│Адрес _________________________________│
│ │предпринимателе в ЕГРИП) с│_______________________________________│
│ │указанием адреса места│ │
│ │нахождения органа,│ │
│ │осуществившего │ │
│ │государственную регистрацию │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│8. │ИНН │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о постановке│Выдан _________________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │Дата постановки на учет _______________│
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│10.│Реквизиты документов,│Выдан _________________________________│
│ │содержащих сведения о наличии│ (орган, выдавший документ) │
│ │у соискателя лицензии│Дата __________________________________│
│ │принадлежащих ему на праве│Номер _________________________________│
│ │собственности или на ином│ │
│ │законном основании зданий,│ │
│ │строений, сооружений и (или)│ │
│ │помещений, необходимых для│ │
│ │выполнения заявленных работ│ │
│ │(услуг), права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и│ │
│ │сделок с ним │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│11.│Реквизиты документов,│Выдан _________________________________│
│ │содержащих сведения о наличии│ (орган, выдавший документ) │
│ │выданного в установленном│Дата __________________________________│
│ │порядке │Номер _________________________________│
│ │санитарно-эпидемиологического│ │
│ │заключения о соответствии│ │
│ │санитарным правилам зданий,│ │
│ │строений, сооружений и (или)│ │
│ │помещений, необходимых для│ │
│ │выполнения заявленных работ│ │
│ │(услуг) │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│12.│Реквизиты документов,│См. приложение N 1 к заявлению о│
│ │содержащих сведения о│предоставлении лицензии на медицинскую│
│ │государственной регистрации│деятельность │
│ │медицинских изделий│ │
│ │(оборудования, аппаратов,│ │
│ │приборов, инструментов),│ │
│ │необходимых для выполнения│ │
│ │заявленных работ (услуг) │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│13.│Реквизиты документа,│Дата __________________________________│
│ │подтверждающего факт уплаты│Номер _________________________________│
│ │государственной пошлины за│ │
│ │предоставление лицензии (с 1│ │
│ │января 2013 г.) │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│14.│Контактный телефон (с│ │
│ │указанием кода) │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│15.│Адрес электронной почты │ │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│16.│Форма получения лицензии│_ <*> на бумажном носителе лично │
│ │(уведомления об отказе в│_ <*> на бумажном носителе направить│
│ │предоставлении лицензии) │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении (по адресу,│
│ │ │указанному в п. 4 заявления) │
│ │ │_ <*> в форме электронного документа │
└───┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ________________________________, действующего на основании _______,
Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица или
индивидуального предпринимателя
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________________________
Ф.И.О., подпись
"___" _________ 20__ г. М.П.