Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1806
МКУ "Управление жилищно-коммунального
хозяйства, благоустройства и дорожного
хозяйства Администрации города Бийска"
от кого: _____________________________
(Ф.И.О. физического лица;
______________________________________
наименование юридического лица)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
юридический и почтовый адреса;
______________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________ просит оформить специальное разрешение
(наименование перевозчика грузов)
на перевозку опасных грузов автомобильным транспортом по автомобильным
дорогам муниципального образования город Бийск. Для оформления специального
разрешения сообщаю следующие сведения:
1. ________________________________________________________________________
(наименование, местонахождение - для юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)
2. ________________________________________________________________________
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,
перевозку которого перевозчик намерен осуществить)
3. ________________________________________________________________________
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном
___________________________________________________________________________
средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера
___________________________________________________________________________
автомобиля, прицепа, полуприцепа)
4. ________________________________________________________________________
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки
___________________________________________________________________________
опасного груза, место погрузки и разгрузки)
5. ________________________________________________________________________
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес
___________________________________________________________________________
электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)
6. ________________________________________________________________________
(дополнительные сведения)
Срок действия специального разрешения прошу установить с __________________
по __________________ на __________________ поездок.
Приложение: копия свидетельства о допуске транспортного средства
категории ЕХ/II, ЕХ/III, FL, ОХ и АТ к перевозке согласно ДОПОГ; копия
свидетельства о подготовке водителя транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов; аварийная карточка системы информации об
опасности на опасный груз, предназначенный для перевозки - копия;
документа, подтверждающего оснащение транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов, аппаратурой спутниковой навигации
ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS и т.д.
____________________________________ ___________ ______________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя организации)
Даю согласие на обработку персональных данных.
______________________________________________
(для физического лица)Управляющий делами
И.К.ЮДИН