Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1809

                                     МКУ "Управление  жилищно-коммунального
                                     хозяйства, благоустройства и дорожного
                                     хозяйства Администрации города Бийска"
                                     от кого: _____________________________
                                             наименование юридического лица
                                             ______________________________
                                                или Ф.И.О. физического лица
                                             ______________________________
                                                   (серия, номер документа,
                                                  удостоверяющего личность,
                                             ______________________________
                                                         кем и когда выдан)
                                             ______________________________
                                                ИНН; юридический и почтовый
                                                                    адреса;
                                             ______________________________
                                               Ф.И.О. руководителя; телефон
                                             ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вашего  разрешения  на  выделение  участка  земли для одиночного
захоронения умершего(ей)___________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
    Дата рождения _____________________  Дата смерти ______________________
    Свид-во о смерти: серия _____ N ______ Дата выдачи "___" ______ 20__ г.
на _____________________________ кладбище.
    Прилагаю копии документов:
    1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);
    2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего
согласие органов внутренних дел на погребение умершего (ей) (с приложением
подлинника для сверки);
    3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
За правильность сведений несу полную ответственность.
Даю согласие на обработку персональных данных.
______________________________________________
(для физического лица)
"___" ____________ 20__ г. Подпись ________ /_____________________________/
                                                 (должность Ф.И.О.)
Рег. N ______
Управляющий делами
И.К.ЮДИН