Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1808
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______
на осуществление перевозок тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного
значения городского округа и не проходящим по автомобильным
дорогам федерального, регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных дорог
Вид перевозки местная.
Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить _____________ поездок в период с _________ по _________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом _________________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано: МКУ "Управление жилищно-коммунального хозяйства,
благоустройства и дорожного хозяйства Администрации города Бийска"
_____________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"___" _____________ 20___ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
согласована перевозка, и рекомендованный согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача ______________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"___" _____________ 20___ г.
Без пропуска, выданного ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б разрешение
не действительно!Управляющий делами
И.К.ЮДИН