Приложение к Административный регламент от 23.11.2011 г № 4095

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Занимаемая должность на момент  аттестации  и  дата  назначения  на  эту
должность _________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания ____________________________________________________________________
             (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и
            квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за  последние  5  лет  до  прохождения
аттестации ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического
  работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым
               к первой (высшей) квалификационной категории)
11. Количественный состав аттестационной комиссии
На заседании присутствовало                  членов аттестационной комиссии
Количество голосов "за" ___________, против ____________
13. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель аттестационной
комиссии                        ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии         ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
Секретарь аттестационной
комиссии                        ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
Члены аттестационной комиссии   ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
                                ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
                                ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
                                ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
                                ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
                                ___________________________________________
                                    (подпись)        (расшифровка)
Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией
____________________________
Установлена ______________ квалификационная категория сроком на 5 лет
Приказ N __________ от _____________ 201__ г.
(номер и дата приказа управления Алтайского  края по  образованию  и  делам
молодежи)
М.П.
С аттестационным листом ознакомлен(а)
__________________________________________
(подпись педагогического работника, дата)
С  решением  аттестационной  комиссии  согласен  (не  согласен),   согласна
(не согласна)
______________________________________               ____________________
         (расшифровка подписи)