Приложение к Приказу от 01.11.2011 г № 3791
Федеральному / региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _____________________________ (Ф.И.О.) Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях, соответствующих его пожеланиям <*> Я, ________________________________________________________________________ Ф.И.О. Гражданство: ____________________ Паспорт: серия _________ N ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ Адрес (фактический) _______________________________________________________ прошу оказать содействие в подборе ребенка для ┌─┐ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ создания приемной семьи └─┘ Пожелания по подбору ребенка: возраст ___________________________________________________________________ пол _______________________________________________________________________ цвет глаз _________________________________________________________________ цвет волос ________________________________________________________________ иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и ___________________________________________________________________________ др.) Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: __________________________________________________________ _______________________ (подпись, дата) --------------------------------<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.