Приложение к Приказу от 29.08.2011 г № 424
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
АКТ N Форма-Н-1
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
ведомственная и отраслевая
___________________________________________________________________________
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы
работодателя -
___________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
профессиональный статус ___________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "___" _______________ 200_ г. по "___" ______________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "___" ____________ 200_ г. по
"___" ____________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных
___________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места
несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий
___________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
другие сведения,
___________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
___________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
заключением по
___________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _____________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
законодательных
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих
их
___________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
указанными в п. 9
___________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
указать
___________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
___________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _______________ ________________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
_______________ ________________________
_______________ ________________________
_______________ ________________________
________________________________
(дата)
Основание: Постановление Министерства труда и социального развития
Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73.