Приложение к Приказу от 14.01.2011 г № 03 Административный регламент
В управление социальной защиты населения
по______________________________________
(городской округ, муниципальный район)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о назначении единовременного денежного вознаграждения
одному из родителей, удостоенных медали "Родительская слава"
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
_______________________________________________________ тел.______________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| Паспорт |
серия |
|
номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
прошу назначить единовременное денежное вознаграждение.
Для назначения единовременного денежного вознаграждения одному из
родителей, удостоенных медали "Родительская слава", представляю следующие
документы:
| N |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумму единовременного денежного вознаграждения, излишне выплаченную по
моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством
Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне
выплаченной суммы единовременного денежного вознаграждения в судебном
порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и
выплаты единовременного денежного вознаграждения в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на).
Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в
электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не
возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с
органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и
выплаты единовременного денежного вознаграждения:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Подпись |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия
мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения
______________________________________________.
(по муниципальному району, городскому округу)
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное денежное
вознаграждение ___________________________________________________________.
(наименование кредитной организации и номер расчетного счета)
"___" _____________ 20 __ года _____________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
в многофункциональном центре предоставления государственных услуг (МФЦ):
"___" ______________ 20__ г. Регистрационный N ___________
Специалист МФЦ _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
в управлении социальной защиты населения:
"___" ______________ 20__ г. Регистрационный N ___________
(дата получения пакета документов
из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка фамилии)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы для назначения единовременного денежного
вознаграждения, одному из родителей, удостоенных медали "Родительская
слава", гр. _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
принял "___" __________ года N ____ ______________________________
(подпись специалиста
управления, МФЦ)
--------------------------------
одному из родителей, удостоенных медали "Родительская слава", печатается
с двух сторон листа.
оборотной стороной отрывной расписки-уведомления.