Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 487

                                              Начальнику отдела культурного
                                              наследия
                                              от __________________________
                                                   (Ф.И.О. / наименование
                                                      юридического лица)
                                              Адрес проживания (фактический
                                              адрес) ______________________
                                              Почтовый  адрес  (юридический
                                              адрес): _____________________
                                              Контактный телефон __________

                              Заявление
    Прошу предоставить следующую информацию в отношении объекта культурного
наследия, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Информация необходима для
___________________________________________________________________________
    Дата заполнения                                    Подпись