Приложение к Приказу от 06.12.2010 г № 226

                                         Руководителю управления социальной
                                         защиты   населения  по  городскому
                                         округу (муниципальному району)
                                         __________________________________
                                                 (фамилия, инициалы)
                                         от ______________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         проживающего по адресу: __________
                                         __________________________________

                                 Заявление
    Прошу зачислить меня в ________________________________________________
                                       (наименование учреждения)
    С   условиями   приема   и   выписки   из    учреждения  ознакомлен(а).
Согласен(на)  на заключение договора о стационарном социальном обслуживании
на весь период пребывания в учреждении.
    Согласен  на  совершение  действий  (операций)  с  моими  персональными
данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение
(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение всего срока проживания в учреждении.
"___" ____________ 20___ г.                         Подпись _______________
                                                              (заявитель)
                                                  М.П.
                                Подпись __________(_______________________)
                                         (руководитель оформляющего органа)
К заявлению прилагаются документы _________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заявление
    зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. N ______
         (подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)