Приложение к Приказу от 11.11.2009 г № 201
В управление социальной защиты населения
по _____________________________________
_______________________________________,
(городской округ, муниципальный район)
расположенное по адресу: _______________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о назначении (возобновлении выплаты) дополнительной пенсии
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________________ тел. ______________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| Паспорт |
Серия |
|
Номер |
|
При перемене места
жительства - дата
выписки с прежнего
места жительства |
Дата
регистрации
по месту
проживания |
|
Дата
выдачи |
|
|
|
|
Кем
выдан |
|
|
|
Прошу назначить (возобновить выплату) дополнительной пенсии:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц,
год рождения
ребенка (детей) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
Для назначения (возобновления выплаты) дополнительной пенсии
предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
N
п/п |
Наименование документов,
представляемых для
назначения пособия в
повышенном размере,
назначения пособия
опекуну (попечителю) |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении
ребенка (детей) копия |
|
7. |
|
|
| 2. |
Справка с места
жительства о совместном
проживании с ребенком
(детьми) - подлинник |
|
8. |
|
|
| Дополнительно представляю |
9. |
|
|
| 3. |
|
|
10. |
|
|
| 4. |
|
|
11. |
|
|
| 5. |
|
|
12. |
|
|
| 6. |
|
|
13. |
|
|
--------------------------------
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь своевременно извещать управление социальной защиты населения в
течение 1 месяца о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
дополнительной пенсии (перемена места жительства, и т.д.).
Излишне выплаченные суммы дополнительной пенсии обязуюсь возместить в
краевой бюджет.
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью определения
права на назначение дополнительной пенсии и ее выплату, в порядке,
установленном законами Алтайского края и нормативными правовыми актами
Администрации Алтайского края, согласен(на).
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень
родства с несовершеннолетним ребенком |
Роспись |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
--------------------------------
дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения
выплаты дополнительной пенсии.
Прошу перечислять причитающуюся мне дополнительную пенсию
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер расчетного счета или номер
организации федеральной почтовой связи)
"___" ___________ 200__ года ____________________________
(роспись заявителя)
Документы гр. _____________________________________________________________
приняты "___" ___________ 200__ г.
регистрационный N ___________________ ____________________________
(роспись специалиста)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы для назначения дополнительной пенсии гр. ________
___________________________________________________________________________
принял "___" _____________ года N ______ ____________________________
(роспись специалиста)