Приложение к Приказу от 30.10.2009 г № 491

                         Федеральная служба по надзору
           в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

    Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и              
                    благополучия человека по Алтайскому краю 
                    (г. Барнаул ул. М.Горького, 28, 656056)
                           (название и адрес ТО)

                    АКТ №________от «___»__________2009г.
       санитарного обследования жилого помещения по запросу органов 
                        опеки и попечительства



__________________
(место составления)



Санитарное обследование жилых помещений проведено на основании запроса __________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________ от __________ №______
______________________________________________________________________________

Специалисты, проводившие санитарное обследование жилых помещений:

_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
                             (должность, ФИО)

Проводилось обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________



Гражданин (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________
____________________________________________________________________________
                                   (когда и кем выдан)

работающий в ________________________________________________________________
                    (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
_____________________________________________________________________________

в должности _________________________________________________________________,
проживающий:
адрес (по месту регистрации) ___________________________________________________,
_____________________________________________________________________________,

адрес (фактический)____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Обследованием установлено:

Характеристика здания: (кирпичное,  панельное,  деревянное и т.п.)___________________
этажность __________, материал стен _____________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Категория жилья (отдельная квартира, индивидуальный жилой дом, общежитие, комната в 
коммунальной квартире) _______________________________________________________

Этаж ______________, количество комнат _________________________________________

Общая площадь ___________ кв. м,  размер каждой комнаты: ______ кв. м, ______ кв. м, ______ 
кв. м. (использовать данные техинвентаризации)_____________________________
_____________________________________________________________________________

С гражданином, выразившим желание стать опекуном или попечителем, по данному адресу 
проживают _______________________________________чел.__________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Естественное освещение жилых комнат и кухни:________________________ ___________

Искусственное освещение (лампы накаливания, люминесцентные лампы, др.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________



Водоснабжение: (централизованное, децентрализованное, холодное, горячее, наличие ванны), 
исправность ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Канализация: (централизованная система, выгреб, неканализованная уборная), 
исправность___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Отопление (централизованное, местное)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Наличие лифта ________________________________________________________________

Мусороудаление:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Внутренняя отделка помещений_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________


Жилое помещение гражданина (ФИО),____________________________________________ 
расположенное по адресу:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

соответствует /не соответствует требованиям СанПиН 2.1.2.1002-00 «Санитарно-
эпидемиологические требования к жилым зданиям и помещениям».

Подпись лица, проводившего обследование               ______________________________





Подпись гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем          _________________________________