| N
п/п |
Ф.И.О.,
дата
рождения |
Место
жительства
(адрес,
телефон
(рабочий,
домашний)) |
Семейное
положение |
Заключение о
возможности
быть
кандидатом в
усыновители
(кем и
когда
выдано) |
Дата
постановки
на учет |
Пожелания по
подбору
ребенка |
Сведения
о выдаче
направления для
посещения
ребенка
(Ф.И.О.
ребенка,
учреждение, в
котором
он находится) |
Сведения
о выдаче
направления для
посещения
другого
ребенка
(Ф.И.О.
ребенка,
учреждение, в
котором
он находится) |
Подпись
кандидатов в
усыновители,
опекуны
(попечители),
приемные
родители
и дата
получения
направления |
Дата
и
причины
снятия с
учета |