Приложение к Постановлению от 10.02.2011 г № 69

                     Бланк органа опеки и попечительства
_________________________
_________________________
 (дата составления акта)
                                     Акт
         обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина,
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных, установленных семейным законодательством
                         Российской Федерации формах
    Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
    Фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
                        (при наличии), дата рождения)
    документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
    место жительства ______________________________________________________
                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
    место пребывания ______________________________________________________
                       (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                                  обследования)
    Образование ___________________________________________________________
    Профессиональная деятельность _________________________________________
                                     (место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
                    занимаемой должности, рабочего телефона)
    Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ___ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: _______
кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м на ___ этаже в ____-этажном доме.
    Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и  т.п.;  в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Благоустройство дома и жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
    Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
    Наличие для ребенка отдельной комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,
занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
                                                             (характер
___________________________________________________________________________
 взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
                             между собой и т.д.)
    Личные качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем несовершеннолетнего гражданина, либо принять детей,  оставшихся
без попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных, установленных
семейным законодательством Российской Федерации, формах ___________________
                                                       (удовлетворительные/
___________________________________________________________________________
        неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
    Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
_________________________________ ___________ _____________________________
    (руководитель управления       (подпись)            (Ф.И.О.)
          образования)
                                     М.П.