Приложение к Постановлению от 10.02.2011 г № 69
В орган опеки и попечительства от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ____________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства ______________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания ______________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном └─┘ (попечителем) ┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └─┘ родителем ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной └─┘ основе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ (указывается наличие у ___________________________________________________________________________ гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ________________________ (подпись, дата)