Приложение к Постановлению от 10.02.2011 г № 69
Бланк органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата составления акта)
Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности
гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем)
или приемным родителем <*>
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители; при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________ ____________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.